Wykład Prof. Tomasza Demkowa, Kierownika Kliniki Nowotworów Układu Moczowego – Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Moim zadaniem jest przedstawienie faktów, które poniekąd burzą opinię, czy każdego chorego, który ma rozpoznanego raka gruczołu krokowego powinniśmy leczyć. Co to by była za sytuacja, gdy przychodzi taki chory, a lekarz powiada, że nie będziemy pana leczyć. Niewątpliwie taka sytuacja wzbudzi konsternację. Ale są niestety, albo „stety” takie argumenty za tym, że nie każdy chory z rozpoznanym rakiem gruczołu krokowego musi być leczony.

Mamy do czynienia ze znacznym wzrostem populacji ludzi starszych. Trudno zresztą powiedzieć, jaki wiek tak właśnie nazywamy – czy powyżej 60, czy 75 a nawet 80 lat. Dlatego właśnie mówi się o starzejącym się społeczeństwie. Poprawa techniki chirurgicznej coraz częściej umożliwia techniki małoinwazyjne, czyli takie, dzięki którym chory następnego dnia wychodzi do domu. Mamy także nowe leki, które potrafią niszczyć komórki nowotworowe w sposób celowany, czyli ukierunkowane są poniekąd genetycznie. Do tego dochodzi stała poprawa intensywnej opieki medycznej.

Starsi ludzie są zazwyczaj obciążeni problemami układu oddechowego, a obecnie intensywna opieka medyczna potrafi przeprowadzić tych ludzi przez okres pooperacyjny tak, aby nie doznali uszczerbku na swym zdrowiu.

Obecnie możemy podzielić wszystkich chorych na raka gruczołu krokowego na cztery grupy. Ja będę się wypowiadał o tej podgrupie, gdzie PSA jest mniejsze niż 10, gdzie stopień złośliwości w skali Gleasona do 10 określany jest do stopnia 6 oraz ten nowotwór ograniczony jest do gruczołu krokowego. Dla tej wybranej podgrupy mamy propozycję, aby ją aktywnie obserwować. Natomiast w sytuacji, gdy dojdzie do progresji poprzez wzrost PSA oraz stopnia złośliwości i kiedy nowotwór „wyjdzie” poza narząd – to wtedy sposób postępowania będzie inny,

Chciałbym przedstawić argumenty na rzecz tezy, że nie wszystkich chorych na raka prostaty należy leczyć w sposób radykalny.

U mężczyzn znajdujących się w przedziale wiekowym między 40 a 50 rokiem życia możemy doszukać się ok. 50 proc. mikroognisk nowotworowych. Należy dodać, że u tych osób są to mikroogniska o niskim stopniu złośliwości. Z wiekiem jednak ta ilość oraz stopień złośliwości wzrasta. Z charakterystyki tego guza wynika, że on „niechętnie” wzrasta i tak samo „niechętnie” przerzuca się do węzłów chłonnych. Nowotwory różnych typów zwykle dotykają starszych ludzi, zaś nowotwór gruczołu krokowego jest udziałem mężczyzn po 60 roku życia. Jeżeli wykonalibyśmy u każdego mężczyzny biopsję, przy prawidłowym poziomie PSA, to okazało by się, że te drobne ogniska, „niechętne” do rozwoju są obecne u co czwartego mężczyzny.

Mając na względzie tę grupę o niskim prawdopodobieństwie progresji, według różnych autorów publikacji, od 30 do ponad 80 proc mężczyzn, w trakcie życia tych mężczyzn ten nowotwór nie da objawów klinicznych. Jeśli nawet taki ktoś nie zgłosi się do lekarza, to przeżyje całe swoje życie nie wiedząc, że ma w swym organizmie komórki tego nowotworu.

Proszę zwrócić uwagę na postęp, jaki się dokonał. W zeszłym stuleciu rak prostaty niskiego ryzyka był wykrywany u co czwartego chorego, a w chwili obecnej znacznie częściej. Jakie są argumenty lekarzy co do tego, że takich chorych nie należy leczyć? Aby jeden chory skorzystał, trzeba dokonać radykalnej prostatektomii u chorych w przedziale 80 do 100. Oczywiście mówimy to o nowotworze z grupy niskiego ryzyka i rokowaniu dobrym. Także statystyki zachorowalności i zgonów mówią o tym, że wiele osób jest leczonych niepotrzebnie i narażonych na powikłania. To są problemy z trzymaniem moczu, potencją, zwężeniem cewki moczowej itp.

Czym jest warunkowany wzrost wykrywalności? To np. odpowiednia dieta. To szeroki dostęp do środków masowego przekazu, telewizja, radio, gazety, internet, skąd czerpie się wiedzę o profilaktyce. Wydłuża się średni wiek życia. Mamy większą dostępność do narzędzi diagnostycznych, a także małoinwazyjnych technik operacyjnych w coraz szerszym zastosowaniu. Częściej w sytuacji zagrożeń pobieramy wycinki z gruczołu krokowego.

Problemem jest to, że nie potrafimy przewidzieć rozwoju historii naturalnej u danego chorego. Możemy przewidzieć co w danej grupie będzie się działo, ale nie u konkretnej osoby. I czasem, gdy środowisko lekarskie nie wie, jak z takim chorym postąpić, wysyła go na leczenie radykalne. Dochodzi wtedy do nadmiernej liczby rozpoznań, czyli nadrozpoznawalności. A kiedy nowotwór zostaje zdiagnozowany, często pada decyzja o jego niepotrzebnym leczeniu. Ocenia się, że takie niepotrzebne leczenie wykonuje się u ponad 60 proc. chorych.

Jakie stawiamy sobie cele w tym postępowaniu? Najważniejsze to zwiększyć prawdopodobieństwo przeżycia wraz z prawidłową jakością życia. Nie narażać chorego na niepotrzebne leczenie i związane z nim różne problemy. Mamy narzędzia, które obecnie są dostępne w naszym postępowaniu. Oznaczamy PSA, badamy jak to PSA zmienia się w czasie, każdy chory jest badany per rectum (przez kiszkę stolcową), pobieramy wycinki, aby mieć wiedzę co do stopnia złośliwości tego nowotworu., wykonujemy ultrasonografię, a także rezonans magnetyczny. Oceniamy przy tym jakość życia. Jeśli będziemy mieli do czynienia z osiemdziesięciolatkiem, którego jakość życia jest bardzo dobra, to na pewno nie będziemy mu proponowali leczenia radykalnego.

Stan chorego powinien być tak dobry, aby przewidywany okres przeżycia być dłuższy niż 10 lat. Dopiero wtedy możemy proponować choremu rodzaj leczenia radykalnego. Wykonane w tym celu biopsje muszą spełniać pewne warunki. Tych biopsji nie powinno być zbyt wiele. Również stopień złośliwości nie powinien wynosić więcej niż 6. PSA u mężczyzny przed 70 r. ż. dopuszczamy do 15 manogramów na mililitr. Stopień zaawansowania tego nowotworu powinien być taki, że nie wychodzi on poza narząd, czyli gruczoł krokowy. Takim chorym proponujemy badania kontrolne. Większość autorów publikacji sugeruje, aby prowadzić je do 80 r. ż., a po 80 r. ż. przerwać je, jeśli nie doszło do progresji nowotworu.

Kiedy wykonywać biopsję? Część autorów uważa, że powinniśmy j wykonywać w 2, 3 i 5 roku obserwacji. Niektórzy uważają, że corocznie w celu ustalenia stopnia złośliwości.

Kiedy mówimy stop? Na pewno w sytuacji, gdy zwiększy się stopień złośliwości nowotworu, gdy wzrasta PSA (w czasie), gdy badając chorego per rectum (przez kiszkę stolcową} podejrzewamy, że ten nowotwór rośnie a jego masa w gruczole krokowym powiększa się, również pomocne tu może być badanie ultrasonograficzne czy tomografia komputerowa.

Różni chorzy różnie akceptują ten sposób postępowania. Zależy to od wiedzy chorego na temat nowotworu oraz w jako sposób ta wiedza będzie przekazana przez lekarza choremu. Jeśli uzna, że ten sposób działania, może być korzystniejszy, zaakceptuje go chętniej. Akceptację taką składa 10 do 70 proc. chorych w zależności, jak ta wiedza jest przekazywana.

Te wyniki jeszcze nie „dojrzały”. To znaczy, że mamy zbyt krótki okres obserwacji tych chorych, nie dłuższy niż powyżej 10 lat. Niekiedy „wina” leży po stronie chorego. Do 25 proc. przerywa obserwację tylko z tego powodu, że nie wytrzymało nerwowo, bądź nastąpiła presja rodziny w kierunku wykonania zabiegu leczenia radykalnego. My jako lekarze badamy szczególnie u chorego PSA czy wyniki biopsji. Okazuje się, że u 20 do 50 proc. chorych stwierdzono progresywne czynniki raka. Wtedy musimy przerwać ten typ postępowania.

Jeśli musimy tak uczynić z powodu progresji choroby, to się okazuje, że u ponad 90 proc. chorych dojdzie do całkowitej remisji i uzyskujemy prawdopodobieństwo, że ten chory zostanie wyleczony. Ryzyko zgonu jest mniejsze, jeśli wykonujemy aktywną obserwację niż w przypadku radykalnej prostatektomii.

Czyli badania wykazały, że leczenie radykalne w pewnej grupie chorych, u których rozpoznano nieagresywnego raka gruczołu krokowego – jest niecelowe. Tym niemniej w okresie 2 do 5 lat prawdopodobieństwo kontynuowania obserwacji wynosi od 70 do 90 proc. chorych. Wykluczenie chorego z aktywnej obserwacji, czyli opóźnienie leczenia radykalnego na wskutek zastosowania tej terapii, nie wpływa na wyniki leczenia. Młody wiek chorego również nie jest przeciwwskazaniem do tego, aby zaproponować mu aktywną obserwację.

Nie mamy jeszcze „dojrzałych” wyników badań wśród tej grupy chorych. Ci chorzy, którym zagraża progresja nowotworowa powinni jednak być poinformowani o takim sposobie postępowania ze względu na to, że chętniej akceptują tę formę działania. Jeśli choremu zostanie prawidłowo przedstawiony ten sposób postępowania i prawidłowo został włączony do tej grupy, niewątpliwie ma korzyść w postaci jakości życia, a medycyna ma korzyść w postaci niskiej ceny w związku z tym, że chory nie jest operowany radykalnie. Zyskuje budżet państwa, gdyż leczenie radykalne jest kosztowne, a chory unika niepotrzebnego leczenia. Trzeba pamiętać, że aktywna obserwacja nie jest to brak leczenie, lecz ewentualne odłożone w czasie leczenia radykalnego.

Oprac. Mieczysław Kozłowski